Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
AA
Войти

Анкета по оценке риска развития злокачественных новообразований


 
Ваше Имя*
Пол (Женский, Мужской)*
Ваш возраст (полных лет)*
Телефон*
Электронный адрес
Наличие рака толстой и прямой кишки у кровных родственников*
Полипы кишечника в анамнезе*
Неустойчивый стул, ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации, хронические запоры*
Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь*
Вздутие живота, анемия, схваткообразные боли в животе*
Наличие у кровных родственников злокачественных новообразований кишечника, молочной железы, тела матки (женщины)
Мастопатия (женщины)
Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе (женщины)
Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет) (женщины)
Изменение формы молочной железы, выделения из соска (женщины)
Хронический атрофический гастрит*
Аденоматозные полипы желудка*
Наличие рака желудка у кровных родственников*
Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи*
Язвенная болезнь желудка более 10 лет*
Курение*
Профессиональная вредность (контакт с бериллием, асбестом, цементом и т.д.)*
Изменение характера кашля у курильщика*
Длительный кашель*
Кровохарканье*
Слабость, одышка, боли в грудной клетке*
Боль, затруднение глотания*
Операции на пищеводе*
Нарушение проходимости пищи*
Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями*
Рак предстательной железы (мужчины) у кровных родственников
Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения*
Острая задержка мочи в анамнезе*
Кровь в моче*
Светлая кожа, светлые волосы и глаза*
Частое воздействие солнечных лучей (профессиональное, бытовое, увлечение солярием)*
Частый контакт с химическими канцерогенами, ионизирующим излучением*
Наличие меланомы у кровных родственников*
Пигментное родимое пятно (невус) более 1,5 см*
Большое количество невусов (более 50)*
Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна*
Быстрый рост невуса*
Появление зуда, покалывания в области родинки*
Наличие доброкачественных новообразований в области шеи (аденома, киста)*
Повышенный уровень гормонов щитовидной железы*
Лечение радиоактивными лучами шеи и головы в детстве и юношеском возрасте*
Наличие в семье анамнеза рака щитовидной железы*
Пребывание в районах с повышенным уровнем радиации (Чернобыль, Маяк и т.д.)*
Чувство давления в области шеи, охриплость, нарушение глотания*
 

* - обязательные поля