Размер A A A
Цвет C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта

Анкета по оценке риска развития злокачественных новообразований

Ваше Имя*
Пол (Женский, Мужской)*

Ваш возраст (полных лет)*
Телефон
Электронный адрес
Наличие рака толстой и прямой кишки у кровных родственников*

Полипы кишечника в анамнезе*

Неустойчивый стул, ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации, хронические запоры*

Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь*

Вздутие живота, анемия, схваткообразные боли в животе*

Наличие у кровных родственников злокачественных новообразований кишечника, молочной железы, тела матки (женщины)*

Мастопатия (женщины)*

Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе (женщины)*

Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет) (женщины)*

Изменение формы молочной железы, выделения из соска (женщины)*

Хронический атрофический гастрит*

Аденоматозные полипы желудка*

Наличие рака желудка у кровных родственников*

Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи*

Язвенная болезнь желудка более 10 лет*

Курение*

Профессиональная вредность (контакт с бериллием, асбестом, цементом и т.д.)*

Изменение характера кашля у курильщика*

Длительный кашель*

Кровохарканье*

Слабость, одышка, боли в грудной клетке*

Боль, затруднение глотания*

Операции на пищеводе*

Нарушение проходимости пищи*

Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями*

Рак предстательной железы (мужчины) у кровных родственников*

Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения*

Острая задержка мочи в анамнезе*

Кровь в моче*

Светлая кожа, светлые волосы и глаза*

Частое воздействие солнечных лучей (профессиональное, бытовое, увлечение солярием)*

Частый контакт с химическими канцерогенами, ионизирующим излучением*

Наличие меланомы у кровных родственников*

Пигментное родимое пятно (невус) более 1,5 см*

Большое количество невусов (более 50)*

Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна*

Быстрый рост невуса*

Появление зуда, покалывания в области родинки*

Наличие доброкачественных новообразований в области шеи (аденома, киста)*

Повышенный уровень гормонов щитовидной железы*

Лечение радиоактивными лучами шеи и головы в детстве и юношеском возрасте*

Наличие в семье анамнеза рака щитовидной железы*

Пребывание в районах с повышенным уровнем радиации (Чернобыль, Маяк и т.д.)*

Чувство давления в области шеи, охриплость, нарушение глотания*

* - обязательные поля