|
Ваше Имя* |
|
|
Пол (Женский, Мужской)* |
|
|
Ваш возраст (полных лет)* |
|
|
Телефон* |
|
|
Наличие рака толстой и прямой кишки у кровных родственников* |
|
|
Полипы кишечника в анамнезе* |
|
|
Неустойчивый стул, ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации, хронические запоры* |
|
|
Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь* |
|
|
Вздутие живота, анемия, схваткообразные боли в животе* |
|
|
Наличие у кровных родственников злокачественных новообразований кишечника, молочной железы, тела матки (женщины) |
|
|
Мастопатия (женщины) |
|
|
Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе (женщины) |
|
|
Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет) (женщины) |
|
|
Изменение формы молочной железы, выделения из соска (женщины) |
|
|
Хронический атрофический гастрит* |
|
|
Аденоматозные полипы желудка* |
|
|
Наличие рака желудка у кровных родственников* |
|
|
Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи* |
|
|
Язвенная болезнь желудка более 10 лет* |
|
|
Курение* |
|
|
Профессиональная вредность (контакт с бериллием, асбестом, цементом и т.д.)* |
|
|
Изменение характера кашля у курильщика* |
|
|
Длительный кашель* |
|
|
Кровохарканье* |
|
|
Слабость, одышка, боли в грудной клетке* |
|
|
Боль, затруднение глотания* |
|
|
Операции на пищеводе* |
|
|
Нарушение проходимости пищи* |
|
|
Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями* |
|
|
Рак предстательной железы (мужчины) у кровных родственников |
|
|
Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения* |
|
|
Острая задержка мочи в анамнезе* |
|
|
Кровь в моче* |
|
|
Светлая кожа, светлые волосы и глаза* |
|
|
Частое воздействие солнечных лучей (профессиональное, бытовое, увлечение солярием)* |
|
|
Частый контакт с химическими канцерогенами, ионизирующим излучением* |
|
|
Наличие меланомы у кровных родственников* |
|
|
Пигментное родимое пятно (невус) более 1,5 см* |
|
|
Большое количество невусов (более 50)* |
|
|
Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна* |
|
|
Быстрый рост невуса* |
|
|
Появление зуда, покалывания в области родинки* |
|
|
Наличие доброкачественных новообразований в области шеи (аденома, киста)* |
|
|
Повышенный уровень гормонов щитовидной железы* |
|
|
Лечение радиоактивными лучами шеи и головы в детстве и юношеском возрасте* |
|
|
Наличие в семье анамнеза рака щитовидной железы* |
|
|
Пребывание в районах с повышенным уровнем радиации (Чернобыль, Маяк и т.д.)* |
|
|
Чувство давления в области шеи, охриплость, нарушение глотания* |
|
